other میزان بروز خطاهای پزشکی و عوارض ناخواسته در بیمارستان با استفاده از ابزار نشانه‌های کلی مقاله اصیل Original Article <span style="font-family:yekanYW;"><strong><em><span style="font-size:10.0pt;">زمینه و هدف:</span></em></strong><span style="font-size:10.0pt;"> خطای پزشکی عدم موفقیت یک اقدام برنامه‌ریزی شده بهداشتی و درمانی در رسیدن به اهداف تعیین شده یا استفاده از یک برنامه اشتباه بهداشتی و درمانی برای رسیدن به هدفی است. خطاهای پزشکی افزون‌بر تحمیل رنج به بیماران، هزینه زیادی به نظام سلامت تحمیل می‌کند. هدف این پژوهش شناسایی عوارض ناخواسته و تحلیل علل بروز آن‌ها در بیمارستان بود.</span><br> <strong><em><span style="font-size:10.0pt;">روش بررسی:</span></em></strong> <span style="font-size:10.0pt;">این پژوهش توصیفی-مقطعی به‌صورت گذشته‌نگر در بیمارستانی در شهر تهران از دی تا اسفند 1395 انجام شد که تعداد 377 پرونده بیماران ترخیص یا فوت شده از تاریخ اول فروردین 1394 تا پایان اسفند 1394 به‌صورت تصادفی ساده انتخاب شدند. پرونده‌های بیماران توسط کارشناس بالینی با استفاده از ابزار نشانه‌های کلی </span><span dir="LTR"><span style="font-size:8.0pt;">(The Global Trigger Tool)</span></span><span style="font-size:10.0pt;"> بررسی و عوارض ناخواسته شناسایی شد. نوع و شدت عوارض توسط پزشک ارزیابی و صحه‌گذاری شد.</span><br> <strong><em><span style="font-size:10.0pt;">یافته‌ها:</span></em></strong> <span style="font-size:10.0pt;">حدود 9/15% بیماران دچار عوارض ناخواسته شده بودند. میزان عوارض ناخواسته 1/19 در هر 100 پذیرش و 7/5 در هر 100 روز بستری بود. حدود 50% موارد عوارض ناخواسته منجر به آسیب موقت یا افزایش مدت زمان بستری بیماران شد. بیشترین عارضه ناخواسته مربوط به خونریزی، عفونت‌های بیمارستانی و سقوط بیمار و مهمترین علل بروز عوارض ناخواسته مربوط به کارکنان و فرایندهای بیمارستانی بود. تعداد عوارض ناخواسته شناسایی شده با استفاده از ابزار نشانه‌های کلی 100 برابر تعداد عوارض ناخواسته شناسایی شده با استفاده از فرم گزارش داوطلبانه خطاها بود.</span><br> <strong><em><span style="font-size:10.0pt;">نتیجه‌گیری:</span></em></strong> <span style="font-size:10.0pt;">میزان عوارض ناخواسته در بیمارستان مورد مطالعه زیاد بود. ابزار نشانه‌های کلی حساسیت و ویژگی بیشتری نسبت به روش گزارش داوطلبانه عوارض ناخواسته، در شناسایی عوارض ناخواسته دارد.</span><span dir="LTR"><span style="font-size:8.0pt;"></span></span></span> <div><strong><em>Background:</em></strong> Medical errors are those mistakes committed by healthcare professionals due to wrong execution of a planned healthcare action or execution of a wrong healthcare action plan whether or not it is harmful to the patient. Medical errors may cause patients to suffer and have huge financial costs for the healthcare system. Identifying and measuring medical errors and adverse events are essential for improving patient safety. The objectives of this research were to measure medical errors and adverse events rates, to identify their severity and also analyze their underlying causes in a general educational hospital in Tehran, Iran by using The Global Trigger Tool.<br> <strong><em>Methods:</em></strong> A descriptive, cross-sectional, and retrospective approach was used in this study. The medical records of 377 hospitalized patients between April 2015 and March 2016 were examined using simple random sampling method. Patient&rsquo;s records were reviewed by a nurse using The Global Trigger Tool. Then, a physician authenticated the findings of the adverse events and rated their severity. The causes of adverse events were identified using brain storming and Ishikawa Cause And Effect Diagram.</div> <table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" hspace="0" vspace="0"> <tbody> <tr> <td align="left"> <div><strong><em>Results:</em></strong> &nbsp;A total of 205 triggers were detected, and 60 adverse events were identified. About 15.9 percent of patients experienced an adverse event. The rate of adverse events was 19.1 per 100 admissions and 5.7 per 100 Admission days or hospitalization days. Almost half of the adverse events were in the E and F categories (temporary harm). Bleeding, nosocomial infections, and patient fall were the leading adverse events. Employees and working processes were the underlying causes of the medical errors and adverse events. The Global Trigger Tool found 100 times more adverse events than the voluntary reporting method.<br> <strong><em>Conclusion:</em></strong> The adverse event rate of this study was high. Hospital managers should take appropriate actions to reduce medical errors and adverse events and enhance patient safety. The Global Trigger is a Powerful, reliable, strong tool for identifying adverse events and measuring their severity.<span dir="RTL"></span></div> </td> </tr> </tbody> </table> <div><div style="clear:both;"></div></div> خطاهای پزشکی, ایمنی بیمار, مدیریت خطر. medical errors, patient safety, risk management. 313 321 http://tumj.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-3666-288&slc_lang=other&sid=1 Abolghasem Pourreza ابوالقاسم پوررضا No Department of Health Management and Economics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. Ali Mohammad Mosadeghrad علی‌ محمد مصدق‌راد No Department of Health Management and Economics, Health Information Management Research Centre, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، مرکز تحقیقات مدیریت اطلاعات سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. Masoumeh Parvizi-Shad معصومه پرویزی شاد parvizishad@yahoo.com Yes Quality Improvement Office, Amir Aʹalam Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. دفتر بهبود کیفیت، بیمارستان امیر اعلم، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.