other بازاندیشی اصلاحات در نظام سلامت ایران: نامه به سردبیر مقاله اصیل Original Article <span style="font-family:yekanYW;"><span style="letter-spacing:-.2pt;"><span style="font-size:11.0pt;">سردبیر محترم</span></span><span style="letter-spacing:-.2pt;"><span style="font-size:9.0pt;"></span></span><br> <span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">تأمین، حفظ و ارتقای سلامتی مردم، پاسخ‌گویی به انتظارات آن‌ها و حمایت مالی از ایشان در مقابل هزینه‌های سلامت، سه هدف اصلی نظام سلامت می‌باشند. دسترسی، کارایی، کیفیت، عدالت و تاب‌آوری به‌عنوان اهداف واسطه‌ای نظام سلامت، پیش‌نیاز دستیابی به این اهداف اصلی هستند. حاکمیت و رهبری، تأمین مالی، نیروی انسانی، تجهیزات و ملزومات، اطلاعات و ارایه خدمات سلامت الزامات دستیابی به این اهداف هستند.¹ <span style="background:yellow;"></span></span></span><br> <span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">سه نوع اصلاحات در نظام سلامت کشورهای توسعه یافته جهان در 70 سال گذشته به‌وقوع پیوسته است. دور اول اصلاحات (1950 تا 1980 میلادی) پس از پایان جنگ جهانی دوم، بیشتر بر دستیابی به عدالت متمرکز بود. در نتیجه، اقداماتی برای تقویت پوشش همگانی سلامت و افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت اجرا شد. بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی و درمانی بسیار زیادی ساخته شد. بیمه‌های سلامت فعال‌تر شدند و پرداخت به ارایه‌کنندگان خدمات سلامت از نوع کارانه شد تا آن‌ها انگیزه بیشتری برای ارایه خدمات سلامت بیشتر داشته باشند. ولیکن، با توجه به نارسایی‌های بازار سلامت، این اقدامات منجر به ایجاد تقاضای القایی، ارایه و مصرف خدمات غیرضروری و در نهایت، افزایش بسیار زیاد هزینه‌های نظام سلامت شد.</span></span><br> <span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">در نتیجه، دور دوم اصلاحات نظام سلامت (1981 تا 2000 میلادی) بر افزایش کارایی نظام سلامت متمرکز شد و اقداماتی برای کاهش هزینه‌های سلامت اجرا شد. بازار سلامت به دو بخش خریدار و ارایه‌کننده خدمات سلامت تقسیم شد. دولت‌ها و سازمان‌های بیمه سلامت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخش خصوصی تمایل پیدا کردند. بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی درمانی ناکارآمد بسته یا ادغام شدند. بیمه‌ها از روش‌های ثابت پرداخت نظیر سرانه و گروه‌های تشخیصی وابسته برای پرداخت به ارایه‌کنندگان خدمات سلامت استفاده کردند. افزایش کارایی نظام سلامت عوارض ناخواسته‌ای نظیر جیره‌بندی خدمات سلامت، ایجاد صف انتظار، کاهش کیفیت خدمات و افزایش خطاهای پزشکی را به‌دنبال داشت.</span></span><br> <span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">&nbsp;دور سوم اصلاحات (از سال 2001 میلادی به بعد) بر کیفیت و ارزش خدمات سلامت تأکید داشت. در این دوره، یکپارچه‌سازی خدمات بهداشتی و خدمات درمانی برای کاهش دوباره‌کاری‌ها و اتلاف منابع، ارایه خدمات با ارزش و اطمینان از تدوام خدمات سلامت مورد توجه سیاستگذاران سلامت قرار گرفت و اقداماتی برای تقویت رقابت بین ارایه‌کنندگان خدمات سلامت، افزایش کیفیت خدمات سلامت و تقویت نقش بیماران در انتخاب سازمان‌ها و ارایه‌کنندگان خدمات سلامت اجرا شد.<span style="background:yellow;"></span></span></span><br> <span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">درحالی‌که اصلاحات دور اول بیشتر بر ساختارهای نظام سلامت متمرکز بود، اصلاحات دور دوم بیشتر بر روی فرآیندها و اصلاحات دور سوم بر نتایج تأکید داشتند. این توالی اصلاحات با چند دهه تأخیر در کشورهای در حال توسعه قابل مشاهده است.<span style="background:yellow;"></span></span></span><br> <span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">نظام سلامت ایران در سه دهه گذشته شاهد اصلاحاتی برای توسعه پوشش خدمات سلامت، افزایش دسترسی به خدمات سلامت، تأمین نیروی انسانی بخش سلامت، بهبود نظام ارجاع و کاهش پرداخت از جیب مردم بوده است. </span></span><br> <span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">در حال حاضر با توجه به رکود اقتصادی و کمبود منابع مالی، توجه سیاستگذاران نظام سلامت کشور به کارایی و مدیریت هزینه جلب شده که در صورت عدم مدیریت صحیح عواقب منفی زیادی به‌دنبال خواهد داشت. نظام سلامت ایران می‌تواند با هزینه کمتر، از تجارب کشورهای توسعه یافته استفاده کند. </span></span><span style="letter-spacing:.1pt;"><span style="font-size:11.0pt;">سیاستگذاران سلامت باید به</span></span><span style="letter-spacing:.1pt;"><span style="font-size:11.0pt;">‌ </span></span><span style="letter-spacing:.1pt;"><span style="font-size:11.0pt;">جای بکارگیری اصلاحات عمودی پراکنده که منجر به نتایج مثبت محدود کوتاه‌مدت و اتلاف منابع نظام سلامت می‌شود، با بکارگیری اصلاحات افقی در قالب یک برنامه راهبردی پنج ساله، به تقویت الزامات نظام سلامت شامل حاکمیت و رهبری، تأمین مالی، نیروی انسانی، تجهیزات و ملزومات، اطلاعات و ارایه خدمات سلامت بپردازند</span></span><span style="letter-spacing:-.4pt;"><span style="font-size:11.0pt;">.</span></span><br> &nbsp;</span> No 473 474 http://tumj.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-3666-316&slc_lang=other&sid=1 Ali Mohammad Mosadeghrad علی محمد مصدق راد mosadeghrad@tums.ac.ir Yes Department of Health Management and Economics, Health In-formation Management Research Center, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه علوم مدیریت و اقتصاد بهداشت، مرکز تحقیقات مدیریت اطلاعات سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.